Ημικρανία στα παιδιά

Η ημικρανία είναι τύπος έντονης και υποτροπιάζουσας κεφαλαλγίας, η οποία μπορεί να προκαλέσει σημαντική υποβάθμιση της ποιότητας της ζωής των παιδιών. Αν και είναι πιο γνωστή ως νόσος  των ενηλίκων, υπολογίζεται ότι μπορεί να προσβάλει μέχρι και το 5% των παιδιών, και σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθεί από την ηλικία των τριών ετών.  Η κεφαλαλγία στις ημικρανίες της παιδικής ηλικίας είναι συχνά σφύζουσα (ακολουθεί τον σφυγμό) με  αμφικροταφική ή μετωπιαία εντόπιση, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις η εντόπιση είναι οπισθοβολβική όπως σε  ενηλίκους. Δύσκολα ωστόσο τα μικρά παιδιά μπορούν να δώσουν μια ικανοποιητική περιγραφή της κεφαλαλγίας και οι γονείς συχνά περιγράφουν ότι το παιδί τους ξαφνικά πιάνει το κεφάλι του και λέει ότι "ζαλίζεται" ή ότι "νυστάζει" ενώ είναι κάτωχρο, χωρίς διάθεση να παίξει. Συχνά το παιδί έχει ναυτία και μπορεί να κάνει κάνει εμετό, ενώ παραπονείται ότι το ενοχλούν οι δυνατοί ήχοι, τα φώτα,  η κίνηση και οι έντονες μυρωδιές.

Ο ύπνος συνήθως λύνει την κρίση η οποία  έχει τις πιο πολλές φορές διάρκεια λίγων ωρών.

Ορισμένες φορές  προηγούνται της κρίσης πρόδρομα συμπτώματα, κυρίως από τους οφθαλμούς, τα οποία ονομάζονται αύρα. Τέτοια συμπτώματα είναι λάμψεις, χρωματιστές γραμμές, θόλωση της όρασης ή και ψευδαίσθηση ότι τα αντικείμενα μικραίνουν (μικροψία) ή ότι απομακρύνονται. Συνήθως μετά από την αύρα ακολουθεί η κεφαλαλγία. Η αύρα ωστόσο είναι σχετικά σπάνια σε παιδιά μικρότερα των 8 ετών, ενώ σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις είναι δυνατόν να υπάρχει αύρα χωρίς να ακολουθεί καφαλαλγία.

Τύποι ημικρανίας

Κλασσική ημικρανία. Χαρακτηρίζεται από την αύρα η οποία προηγείται έως και 30 λεπτά της κεφαλαλγίας.

Κοινή ημικρανία. Αποτελεί τον πιο συνηθισμένο τύπο και χαρακτηρίζεται από την απουσία αύρας. 

Επιπλεγμένη ημικρανία. Είναι σχετικά σπάνια και χαρακτηρίζεται από νευρολογικές επιπλοκές, όπως είναι κινητικά ελλείμματα, προβλήματα ισορροπίας, ομιλίας, μουδιάσματα κ.α., τα οποία διαρκούν συνήθως λίγες ώρες.

Κοιλιακή ημικρανία.  Χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος χωρίς κεφαλαλγία, έμετο ή συμπτώματα από τους οφθαλμούς

Αιτιοπαθογένεια

Η αιτοπαθογένεια της ημικρανίας  είναι άγνωστη. Για πολλά χρόνια η αγγειακή θεωρία υπήρξε η επικρατέστερη σύμφωνα με την οποία η κρίση ημικρανίας οφείλεται σε αρχική αγγειοσύσπαση των ενδοκράνιων αγγείων η οποία ακολουθείται από αγγειοδιαστολή. Σήμερα είναι γνωστό ότι τα φαινόμενα τα οποία λαμβάνουν χώρα κατά τη διάρκεια της κρίσης είναι αρκετά πιο πολύπλοκα.  Γενετικοί παράγοντες οι οποίοι αφορούν τη διεγερσιμότητα των νευρώνων φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην ημικρανία. Έτσι κατά τη διάρκεια μιας κρίσης παρατηρείται καταστολή της δραστηριότητας των νευρώνων με σύγχρονη μείωση της ροής αίματος, αρχικά στην ινιακή περιοχή του εγκεφάλου με σταδιακή επέκταση προς τα εμπρός.Το στάδιο αυτό της κρίσης συμπίπτει συνήθως με την εμφάνιση της αύρας. Η επέκταση της  καταστολής των νευρώνων και η εμπλοκή του τρίδυμου νεύρου σχετίζεται πιθανόν με την εμφάνιση του πόνου. Και άλλοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί όπως ο μεταβολισμός της σεροτονίνης ή και φαινόμενα άσηπτης φλεγμονής φαίνεται να παίρνουν μέρος στη δημιουργία της ημικρανίας.

Ανεξάρτητα από την παθοφυσιολογία της ημικρανίας αναγνωρίζονται κατά περιπτώσεις αρκετά αίτια που διεγείρουν την έναρξη (διαιτητικά, θόρυβος, οσμές, καπνός, φωτορυθμικά κ.α), η αποφυγή των οποίων μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση όσον αφορά τη συχνότητα των κρίσεων ημικρανίας.

Διαφορική διάγνωση

Οι ημικρανίες πρέπει να διαχωριστούν από κεφαλαλγίες άλλης αιτιολογίας. Η αγωνία των γονέων συχνά οφείλεται στο φόβο υποκείμενου νεοπλάσματος του εγκεφάλου που προκαλεί κεφαλαλγία μέσω αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης.  Σε αυτές τις περιπτώσεις όμως οι κεφαλαλγίες έχουν διαφορετικό χαρακτήρα. Συγκεκριμένα είναι συνεχείς και όχι παροξυσμικές και το παιδί σχεδόν ποτέ δεν αναφέρει ότι είναι τελείως καλά, ενώ η πορεία χαρακτηρίζεται από  σταδιακή επιδείνωση και με μικρή μόνο βελτίωση από τη χορήγηση αναλγητικών. Οι κεφαλαλγίες αυτού του είδους είναι πιο έντονες το πρωί, καθώς επίσης μπορεί να αφυπνίσουν το παιδί. Σε ορισμένες περιπτώσεις τα παιδιά παρουσιάζουν και άλλα ευρήματα όπως στραβισμό και αστάθεια, τα οποία είναι συνεχή και όχι παροξυσμικά.

Παθολογική αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης μπορεί να υπάρχει ωστόσο και  με απουσία νεοπλάσματος και να οφείλεται σε διαταραχή της κυκλοφορίας και ομοιόστασης του εγκεφαλονωτιαίαου υγρού.

Οι κεφαλαλγίες οι οποίες οφείλονται σε παραρινοκολπίτιδα σχετίζονται συνήθως με πρόσφατη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, ρυπαρές ρινικές εκκρίσεις και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση της περιοχής των παραρινίων κόλπων.

Εξετάσεις/διερεύνηση

Όλα τα παιδιά με κεφαλαλγίες θα πρέπει να εξετάζονται από τον παιδίατρό τους ο οποίος στη συνέχεια θα αποφασίσει την ανάγκη για παραπομπή  σε ειδικό ιατρό (ωτορινολαρυγγολόγο, παιδονευρολόγο κτλ). Σε περιπτώσεις τυπικής ημικρανίας δεν χρειάζονται εξετάσεις. Η εκτίμηση από οφθαλμίατρο είναι πάντα χρήσιμη καθώς διαθλαστικά προβλήματα μπορεί να προκαλέσουν κεφαλγίες ενώ η βυθοσκόπηση είναι δυνατόν να δώσει πληροφορίες για αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης.

Σε περιπτώσεις που κρίνεται απαραίτητη από το γιατρό, η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου θα εξαλείψει οποιαδήποτε αμφιβολία σχετικά με την καλοήθη ή όχι φύση της κεφαλαλγίας. Η μαγνητική τομογραφία δεν χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία και είναι απολύτως ασφαλής.  Ακόμη και για τα παιδιά μικρότερης ηλικίας όπου χρειάζεται ελαφρά νάρκωση, η εφαρμογή των σύγχρονων τεχνικών σε μεγάλα κέντρα με εμπειρία στο χειρισμό παιδιών, καθιστά τη διενέργεια της συγκεκριμένης εξέτασης απολύτως ασφαλή. Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία και πρέπει να διενεργείται όταν η τάχιστη διάγνωση κρίνεται σημαντική. 

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση της ημικρανίας επικεντρώνεται σε τρείς άξονες παρέμβασης:

1. Στην τροποποίηση παραγόντων οι οποίοι δρουν εκλυτικά στις κρίσεις ημικρανίας.
2. Στη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής για την άμεση αντιμετώπιση της κρίσης
3. Στη χορήγηση προφυλακτικής φαρμακευτικής αγωγής για να μειωθεί η συχνότητα και η βαρύτητα των κρίσεων.

1. Τροποποίηση περιβάλλοντος-εκπαίδευση

Η αναγνώριση πιθανών εκλυτικών παραγόντων και η αποφυγή τους είναι δυνατό να βελτιώσει την ποιότητα ζωής παιδιών με ημικρανίες. Τέτοιοι παράγοντες είναι ο ελλιπής ή χαμηλής ποιότητας ύπνος, η σωματική κόπωση, το άγχος και το συναισθηματικό στρες. Ο ρόλος της διατροφής μπορεί να είναι σημαντικός. Η νηστεία και η αφυδάτωση είναι σε αρκετές περιπτώσεις υπεύθυνες για επεισόδια ημικρανίας. Ως εκτούτου είναι σημαντικό τα παιδιά να μη χάνουν το πρωινό τους, το οποίο πρέπει να περιέχει σύνθετους υδατάνθρακες βραδείας διάσπασης (δημητριακά) αλλά και τα ενδιάμεσα γεύματα (πρόγευμα, απογευματινό). Η εξασφάλιση επαρκούς ενυδάτωσης είναι επίσης σημαντική ειδικά κατά τους καλοκαιρινούς μήνες.  Τροφές οι οποίες μπορεί να προκαλλέσουν κρίσεις είναι αυτές που περιέχουν αμίνες όπως μαλακά τυριά, η σοκολάτα, το κακάο και τα αναψυκτικά τύπου «κόλα», φρούτα όπως τα πορτοκάλια, τα μανταρίνια,οι μπανάνες και τα δαμάσκηνα, συντηρημένα κρεατικά τα οποία περιέχουν νιτρώδη αλλά και τροφές οι οποίες περιέχουν το ενισχυτικό γεύσης  γλουταμικό νάτριο (monosodium glutamate). Πρέπει ωστόσο  πάντα να γίνεται συσχέτιση των κρίσεων ημικρανίας με συγκεκριμένες τροφές, με την παρακολούθηση της έναρξης των κρίσεων και να μην αποκλείονται τροφές από το διαιτολόγιο του παιδιού αν δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία.

Άλλα εκλυτικά αίτια μπορεί να είναι το διάβασμα με ελλιπή φωτισμό και φώτα που τρεμοπαίζουν, η πολύωρη ενασχόληση με υπολογιστή ή τηλεόραση και σπάνια οι δυνατές οσμές. Επισης διαθλαστικές ανωμαλίες των οφθαλμών μπορεί να κουράζουν κυρίως κατά τη μελέτη και να ευθύνονται για αρκετές κρίσεις.

Για την ικανοποιητική αναγνώριση εκλυτικών παραγόντων αλλά και για συλλογή πληροφοριών βαρύνουσας σημασίας ως προς την επιλογή ή όχι προφυλακτικής αγωγής, είναι πολύτιμη η τήρηση «ημερολογίου κεφαλαλγιών» από τους γονείς. Σε αυτό πρέπει αν σημειώνεται ο χρόνος έναρξης της κρίσης, πιθανά εκλυτικά αίτια, η βαρύτητα και η διάρκεια, παράγοντες που επιδρούν ανακουφιστικά και η ανταπόκριση σε αναλγητικά. Σημαντικό είναι επίσης να αναφερθεί αν το παιδί έχασε ώρες σχολείου λόγω του επεισοδίου ή αν επηρεάστηκαν οι συνήθεις δραστηριότητές του (παιχνίδι, παρέα με φίλους, άθληση κτλ.)

Σε γενικές γραμμές τροποποίηση των συνηθειών του παιδιού σε μια γενικότερη κατεύθηνση «υγειινού» τρόπου ζωής, μπορεί να να βελτιώσει σημαντικά τη συχνότητα και τη βαρύτητα των κρίσεων.

Άμεση αντιμετώπιση της κρίσης

Η έγκαιρη χορήγηση αναλγητικών, όπως η παρακεταμόλη και τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη (ιμπουπροφένη), είναι δυνατό να εμποδίσει την εξέλιξη της κρίσης. Ο ύπνος σε ήσυχο και σκοτεινό δωμάτιο είναι πολλές φορές αρκετός για να υποχωρήσει η ημικρανία. Σε ορισμένες περιπτώσεις φάρμακα τα οποία μιμούνται τη δράση της σεροτονίνης, όπως είναι οι τρυπτάνες μπορεί να προσφέρουν σημαντική ανακούφιση στους ασθενείς. Γενικά ισχύει ο κανόνας ότι όσο πιο γρήγορα αρχίσει η αντιμετώπιση της κρίσης τόσο πιο εύκολο είναι να ελεγχθεί. Είναι σημαντικό ωστόσο να μη γίνεται κατάχρηση αναλγητικών γιατί σε αυτή την περίπτωση μπορεί να προκληθεί κεφαλαλγία από τη διακοπή αυτών (rebound headache).

Προφυλακτική αγωγή

Σκοπός της προφυλακτικής αγωγής είναι να μειώσει τη συχνότητα και τη βαρύτητα των κρίσεων ημικρανίας. Η χορήγηση προφυλακτικής αγωγής είναι καθημερινή και πρέπει να γίνεται μόνο όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο. Ως ενδεικτικό θεωρούμε το όριο των δύο κρίσεων ανά εβδομάδα και οι οποίες είναι αρκετά σοβαρές ώστε να επηρρεάζουν την ποιότητα ζωής των παιδιών. Τα φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται ανήκουν σε διάφορες φαρμακολογικές οικογένειες και με την εφαρμογή τους επιδιώκουμε να αναστείλουμε τα διαφορετικά παθοφυσιολογικά στάδια τα οποία συνθέτουν την ημικρανιακή κρίση. Τέτοια φάρμακα είναι τα αντιεπιληπτικά (βαλπροϊκό νάτριο, τοπιραμάτη), οι αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (αμιτριπτυλίνη) και οι ανταγωνιστές των β-υποδοχέων (προπρανολόλη). Η γνώση ότι αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται κυρίως για την αντιμετώπιση άλλων παθήσεων (επιληψία, κατάθλιψη και καρδιολογικά προβλήματα αντίστοιχα) συχνά αποθαρρύνουν τους γονείς οι οποίοι τα θεωρούν αδίκως ως ακατάλληλα.

Γράφει ο Γιώργος Βάρτζελης

Παιδονευρολόγος
Λέκτορας Παιδιατρικής Νευρολογίας

Paidiatriki.gr